La technique de la boucle de ceinture est une autre option pour la fixation sclérale du complexe sac/lentille

Sep 04, 2023

Ce mois-ci,Cathleen M. McCabe, MD,explique les subtilités de la technique de boucle de ceinture qu'elle a mise au point pour éviter la nécessité d'un échange de LIO dans les cas de LIO disloquées dans le sac.

Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphthÉditeur de consultation sur les complications OSN

Les luxations tardives de la LIO dans le sac sont l'une des principales raisons d'échanger une LIO. Les facteurs précipitants de la luxation comprennent une pseudoexfoliation, une chirurgie oculaire antérieure (vitrectomie par la pars plana), une myopie axiale, un frottement des yeux, un traumatisme, un phimosis capsulaire (rétinite pigmentaire), le vieillissement, une uvéite, une chirurgie vitréo-rétinienne antérieure, un diabète, une dermatite atopique, un antécédent de glaucome aigu à angle fermé attaque, troubles du tissu conjonctif et chirurgie primaire compliquée de la cataracte.

Le plus souvent, une vitrectomie antérieure est nécessaire, suivie de l'implantation d'une LIO secondaire différente. Cette LIO secondaire doit être soutenue dans la chambre antérieure avec une fixation de l'iris ou par une variété de techniques de fixation sclérale. En 2017, Shin Yamane, MD, a publié une technique innovante de fixation sclérale dans laquelle une IOL en trois parties pouvait être soutenue dans la sclérotique en externalisant les haptiques et en formant une collerette à l'extrémité de l'haptique avec un cautère portatif à basse température. La collerette est ensuite enterrée dans les couches superficielles de la sclérotique pour un support stable à long terme de la lentille.

Cette technique est rapidement devenue la méthode de référence de nombreux chirurgiens pour la fixation sclérale avec une LIO secondaire, car elle évite la nécessité d'une périmétrie conjonctivale. Sergio Canabrava, MD, a été le premier à publier en utilisant une technique à double bride avec une suture en polypropylène pour fixer une LIO secondaire en plaçant un segment de suture à travers un œillet, une fenestration dans une LIO ou une haptique en boucle fermée.

Pour éviter la nécessité d'un échange de LIO en cas de luxation d'une LIO dans le sac, début 2019, j'ai commencé à utiliser une modification de la technique de fixation haptique intrasclérale à bride (technique de Yamane) en utilisant un morceau de 5-0 ou 6-0 suture en polypropylène pour boucler autour d'un haptique, à travers le sac capsulaire, à travers la sclère, puis ancrée à chaque extrémité par des brides créées avec un cautérisme portatif créant une méthode de fixation sclérale "boucle de ceinture" (Figure 1). Les deux premiers cas que j'ai traités de cette manière étaient des patients avec des LIO multifocales qui avaient un fort désir de conserver leur LIO d'origine si possible. Les étapes de la technique du passant de ceinture sont les suivantes.

1. Marquez 2 mm en arrière du limbe dans la zone de zonulopathie/luxation maximale et à 180° si vous placez une paire de boucles de ceinture (Figure 2).

2. Pliez une aiguille TSK de calibre 30 près du moyeu.

3. Coupez une section de suture en polypropylène 6-0 en biseau et testez la suture dans la lumière de l'aiguille pour vous assurer qu'elle passe facilement (Figure 3).

4. Placer une extrémité de la suture en polypropylène dans la chambre antérieure avec l'extrémité orientée vers l'axe marqué.

5. Passez l'aiguille de calibre 30 juste derrière le point marqué à 2 mm et passez-la à travers la conjonctive et la sclérotique, derrière le sac capsulaire, puis à travers le sac capsulaire entre l'optique et l'haptique, près de la jonction optique-haptique . Les forceps intraoculaires sont souvent utiles pour faire avancer l'aiguille à travers le sac capsulaire (Figure 4).

6. Faites passer la suture en polypropylène dans la lumière de l'aiguille avec des micropinces intraoculaires (Figure 4).

7. Retirez l'aiguille de l'œil.

8. Saisissez la suture externalisée et créez une bride de sécurité avec un cautérisme à basse température (grande bride).

9. Placer l'extrémité libre du segment de suture à travers la même incision dans la chambre antérieure.

10. Passez une deuxième aiguille courbée de calibre 30 juste en avant de la marque de 2 mm, 0,5 mm plus près du limbe que lors du passage d'aiguille précédent. Faire avancer l'aiguille à travers la conjonctive et la sclérotique et dans le sillon devant le complexe poche/LIO.

11. Faites passer l'extrémité arrière du segment de suture dans la lumière de l'aiguille.

12. Retirez l'aiguille de l'œil.

13. Retirez le mou et ajustez la tension de la suture pour centrer la LIO. Lorsque deux boucles de ceinture sont placées, serrez lentement la boucle de chaque côté en retirant plus de suture à travers la conjonctive. Serrez les côtés en alternance progressivement, en surveillant jusqu'à ce que la LIO soit centrée, plane et à la distance appropriée de la surface postérieure de l'iris.

14. Coupez la suture à 1 mm de la sclérotique et créez une petite collerette avec un cautère (Figure 5).

15. Répétez l'extériorisation de la suture, la coupe et la formation d'une bride selon les besoins jusqu'à ce que le positionnement correct soit obtenu.

16. Poussez la collerette dans la sclérotique superficielle à l'aide d'un petit instrument tel qu'un crochet Sinskey ou une pince à capsulorrhexis. Il s'agit d'une étape clé et est facilitée en maintenant la taille de la bride relativement petite (Figures 6 et 7).

Il existe différentes méthodes pour charger la suture en polypropylène dans la lumière de l'aiguille.

1. Précharger l'aiguille en plaçant la suture dans l'aiguille. L'aiguille est ensuite placée à travers la sclérotique et la suture est avancée dans l'œil en la poussant plus loin à travers le moyeu de l'aiguille et dans l'œil. Gardez à l'esprit que la suture sera difficile ou impossible à faire avancer si l'aiguille est tordue.

2. Placer une aiguille plus longue (1,25 pouce) à travers la sclère et dans la chambre antérieure et guider la pointe de l'aiguille à travers une paracentèse avec une canule ou une pince intraoculaire. La suture peut ensuite être enfilée dans la lumière de l'aiguille à l'extérieur avec une pince lisse (Figure 8).

3. Placer la suture dans la chambre antérieure et la charger dans la lumière de l'aiguille avec une pince intraoculaire comme décrit ci-dessus. C'est ma méthode la plus couramment utilisée.

Dans ma pratique, je préfère la méthode de fixation sclérale par boucle de ceinture pour recentrer et soutenir un complexe sac/lentille disloqué car elle évite une vitrectomie antérieure dans la plupart des cas, est facilement affinée pour obtenir un centrage précis, donne une fixation stable, ne nécessitent des lentilles ou des instruments spéciaux et fonctionnent pour toutes les conceptions de lentilles. Il est particulièrement souhaitable dans les cas de LIO premium que le patient souhaite conserver et chez les patients présentant une bulle filtrante après trabéculectomie (Figure 9), un stent de gel Xen (Allergan) ou un dispositif de drainage du glaucome ; une conjonctive cicatrisée après un traumatisme, une chirurgie rétinienne ou une chirurgie du strabisme ; ou des lentilles difficiles à retirer comme le PMMA ou les lentilles haptiques à plaque.

Il est important de créer un long tunnel et d'enterrer la collerette dans les couches superficielles de la sclérotique. J'ai vu dans ma pratique un cas d'une bride érodée qui était trop grande et mal enterrée. Ceci est facilement traité en coupant, en créant une petite collerette et en l'enfouissant bien dans la sclérotique. Cependant, des cas d'endophtalmie avec érosion de la collerette ont été rapportés. Je préviens également les patients avec une fixation en polypropylène à bride d'éviter de se frotter les yeux car cela peut augmenter le risque d'érosion.

Les nombreuses variantes de la technique de fixation sclérale haptique à bride de Yamane ont ajouté une large gamme de solutions pour la fixation sclérale stable des LIO secondaires, des complexes sac/lentille disloqués, des anneaux et segments capsulaires, ainsi que la réparation par iridodialyse. Collectivement, ces techniques sont devenues mes techniques préférées pour une fixation sclérale sûre et reproductible. Je crois que nous pouvons tous nous attendre à de nouvelles innovations dans ce domaine à l'avenir.